Mediante una reforma que apuesta a reducir el costo por paciente, así como a que la desregionalización del sistema de salud promueva la competencia entre las aseguradoras, el gobierno de Puerto Rico espera cumplir con los ahorros que propuso para este sector en el Plan Fiscal, que ascienden a $795 millones al cabo del año fiscal 2022.
Como parte de esta reforma, que cobrará vigencia a partir del 1 de octubre de este año, los pacientes acogidos al Plan de Salud del gobierno (Mi Salud) podrán seleccionar entre el grupo de aseguradoras que el gobierno escoja una vez culmine el proceso de solicitud de propuestas (RFP, en inglés), documento que debe ser divulgado mañana mismo.
Al presente, el sistema de salud cuenta con nueve regiones cubiertas por las cuatro aseguradoras contratadas por el gobierno: Triple S, Molina Healthcare, MMM y First Medical. Cada una de estas compañías asegura a los beneficiarios de unas regiones particulares.
De acuerdo con el gobernador Ricardo Rosselló Nevares, quien estuvo acompañado por el secretario del Departamento de Salud, Rafael Rodríguez Mercado, la directora ejecutiva de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ángela Ávila, y el secretario de Estado, Luis Rivera Marín, en una mesa redonda con los medios del país, al momento no se contempla reducir los beneficios de la cubierta básica que asegura a sobre 1.2 millones de puertorriqueños.
La eliminación de las regiones “pone a las aseguradoras a competir de tú a tú. Ya no existe una jerarquía en la que arriba están las aseguradoras, luego los proveedores, los médicos y finalmente los pacientes. Es un esfuerzo colaborativo. Si alguien trata de tomar control sobre otro no le va a funcionar, ya que si el paciente no recibe el servicio que espera tiene la flexibilidad de cambiar de plan. El modelo actual es muy difícil de poder manejar porque necesitaríamos una batería de abogados y fiscalizadores”, para asegurar que se ofrece el mejor cuidado de salud posible, esgrimió Rosselló Nevares.
El gobernador descartó que el nuevo modelo abra la puerta a intentos de colusión entre las entidades a cargo del manejo de la salud pues “el paciente es el que va a dictar” bajo este sistema.
El Plan Fiscal que la administración sometió ante la Junta de Control Fiscal el 24 de enero y que debe ser entregado con correcciones este lunes, contempla que para el año fiscal entrante el presupuesto para el cuidado de salud debe reducirse de los actuales $2,801 millones a $2,602 millones, una reducción de $199 millones.
De acuerdo con Ávila, ese ahorro, así como los que se concretarían en los años subsiguientes provendrían de las reducciones proyectadas en el costo por asegurado. Actualmente, el costo mensual por paciente (PMPM, en inglés) alcanza los $175. La meta del gobierno es reducir esa cifra a $145 mensuales en el transcurso de la vigencia del Plan Fiscal.
La expectativa de la directora ejecutiva de ASES es que entre tres y seis compañías respondan al RFP que el gobierno publicará mañana. Asimismo, planteó que el modelo desregionalizado permitiría que empresas aseguradoras o proveedoras más pequeñas puedan establecer alianzas entre sí o con corporaciones más grandes para la creación de redes de servicios de salud, abonando así al proceso de competencia.
Las aseguradoras interesadas en incorporarse a la reforma tendrán hasta el 6 de abril para responder al RFP del gobierno, que a su vez tendrá hasta el 14 de junio para evaluar las propuestas recibidas.
La administradora de ASES estimó que para inicios de julio se deben haber adjudicado los contratos a las aseguradoras preseleccionadas, por lo que los actuales beneficiarios, –que en principio serían asignados a uno de los planes médicos de acuerdo a un sistema de puntuación por el propio gobierno– tendrían unos tres meses para decidir si se cambian de plan antes de que la reforma entre en vigor el 1 de octubre.
Los contratos del gobierno con las aseguradoras tendrán una duración de dos años, aunque por disposición federal se realizará una “revisión de razonabilidad de prima” cada año, explicó Ávila.
Al igual que bajo el modelo vigente, los asegurados tendrían la posibilidad de rescindir de su plan médico una vez al año.
Por otra parte, el gobernador aclaró que los $4,800 millones que se espera el Congreso apruebe para cubrir las obligaciones de Medicaid hasta el año fiscal 2019, en principio, no alterarán el recorte de $795 millones en el área de salud proyectado para 2022.
“Ese sigue siendo el ‘target’ de recortes. La Junta de Supervisión Fiscal siempre estableció que tenía que haber un alto nivel de razonabilidad [en las proyecciones], que nada que no sea ‘statutory’ (reglamentario) se podía incluir. Esta asignación rellenaría la brecha que había [en Medicaid] y al haber más dinero en las arcas del gobierno, el plan fiscal en general y las bases macroeconómicas se afectan”, indicó Rosselló Nevares.
“La realidad es que [la esperada asignación de $4,800 millones] nos permite puntualizar y tratar de ayudar en áreas que son de interés de política pública como son los sectores más vulnerables o cómo podemos provocar que esta ayuda nos permita trabajar en la retención de médicos. Así que el marco de la arquitectura del Plan Fiscal se va a mantener pero sí vamos a poder utilizar los recursos para atender estas otras áreas”, agregó Rosselló Nevares.
Asimismo, los funcionarios reconocieron que el paso del huracán María pudiera tener repercusiones significativas sobre el número de personas que se acogen al plan de salud gubernamental.
Por un lado, la baja en población provocada por la emigración pudiera reducir las obligaciones del gobierno sobre el cuidado de la salud, pero por otra parte, la crisis económica y la pérdida de empleos –circunstancias agravadas por el ciclón– podrían forzar a decenas de miles a rescindir de sus planes médicos privados y acogerse a la cubierta gubernamental.
De acuerdo con Rosselló Nevares, los datos preliminares apuntan a que posterior a María unas 31,000 personas han salido de Mi Salud, al tiempo que 16,000 se han acogido a la cubierta, para una reducción neta de cerca de 15,000 beneficiarios.
Ávila especificó que la idea original era que la reforma entrara en vigor a partir del comienzo del año fiscal este 1 de julio, pero que el desastre natural obligó a posponer su implantación hasta octubre.
