Obamacare: ¿conoces realmente cómo te afectan los cambios?

A pesar que el Affortable Care Act (ACA, por sus siglas en inglés), mejor conocido como el Obamacare, está vigente en la Isla desde octubre de 2013, todavía navegan dudas entre los ciudadanos respecto a la aplicación de esta ley federal en la Isla.

A tales efectos, Diálogo Digital ofrece esta guía que le ayudará a entender las disposiciones del mandato federal y cómo usted se puede beneficiar de ellas.

La política pública de salud firmada en marzo de 2010 por el presidente de los Estados Unidos, Barack Obama, busca regular las tarifas de las aseguradoras, crear subsidios para los asegurados y generar competencia entre los planes médicos de salud.  La finalidad es que los costos sean más accesibles a los ciudadanos y garantizar una considerable cantidad de beneficios que antes no estaban regulados por ley.

Es importante entender que el llamado Obamacare no es una cubierta médica sino un mandato federal que regula los planes médicos públicos y privados de los 50 estados de la nación americana y sus territorios.

“Esto no es un plan médico especial, es una ley que lo va a hacer es reformar el mercado de seguros de salud y no tiene nada que ver con los ingresos de las personas”, indicó la licenciada Deborah Castillo, portavoz de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS), entidad gubernamental que regula los planes médicos privados del País.

Básicamente, Obamacare establece unas reglas tarifarias, ciertas normas y criterios por los que se tienen que regir todos los planes médicos para establecer la tarifa de cada cubierta. Estos nuevos renglones son edad y composición familiar, tomando en consideración si la persona es fumadora o no. Uno de los cambios más importantes, es que ahora las aseguradoras no pueden negarle una cubierta médica a un ciudadano por tener una condición preexistente. Existe un cuarto renglón que toma en cuenta el área o la región donde vive la persona, aunque esta categoría no aplica a Puerto Rico.

“Las reformas del mercado privado aplican aquí en Puerto Rico igual que en los Estados Unidos […] Nosotros determinamos que no iba a permitirse la variación de tarifas por región”, explicó Castillo en entrevista con Diálogo Digital.

Sobre el periodo de suscripción garantizada

Aunque el ACA es una ley federal con vigencia perpetua, lo cierto es que existen ciertos periodos de tiempo en que las organizaciones de salud y aseguradores pueden sujetar la solicitud de cubierta de plan médico a evaluaciones de riesgos o periodos de espera.

No obstante, existe un periodo al año de suscripción garantizada, en el que cada individuo tiene derecho a suscribirse en los planes médicos. Obamacare estableció un periodo fijo de suscripción que transcurre desde el 1 de octubre al 31 de diciembre de cada año. Hubo una excepción, sin embargo, con el primer periodo que transcurrió desde el 1 de octubre de 2013 a 31 de marzo de 2014. Tras la suscripción durante el espacio de tiempo garantizado, la fecha de efectividad de la cubierta médica queda a discreción de la compañía de seguros, pero no puede exceder los 90 días después de la suscripción, es decir, por ley federal, el día 1 de enero de cada año todas las pólizas deben estar activadas.

Fuera del periodo de suscripción garantizada, cada compañía de seguro puede establecer ciertas normas o evaluaciones que podrían tomarse en cuenta al momento de aprobar o no la cubierta médica y establecer un periodo de espera, que tampoco puede exceder los 90 días. No obstante, ninguna de estas normas puede dejar sin efecto los renglones principales que establece el ACA ni cambiar los beneficios que garantiza la ley federal al momento de ofrecer y aprobar la cubierta.

La venta de pólizas fuera del periodo de suscripción garantizada es opcional para las compañías de seguro, pero de venderse una, por ejemplo, durante el mes de junio, esta tendría efecto solo hasta el 31 de diciembre del año que transcurre, es decir, ese contrato tendría que ser renovado no más tarde de ese día para que sea efectivo el 1 de enero, como todos los demás contratos. “Es más fácil fiscalizar planes que corren de año a año, o sea, de enero a diciembre, y así es que lo dispone la ley”, explicó Castillo.

Todas las cubiertas de todas las aseguradoras de salud, públicas y privadas, deben garantizar el Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales o Essential Health Benefits Package, requerido por el ACA, que incluye servicios ambulatorios y médico-quirúrgicos, servicios de emergencia, hospitalización, servicios de maternidad y cuidado de recién nacidos, servicios de salud mental y de desórdenes por el uso de sustancias controladas, servicios de laboratorio, rayos X, pruebas de diagnóstico, servicios pediátricos, vacuna contra el virus sincicial respiratorio, que puede ser causado por una infección en el sistema respiratorio y que puede provocar neumonitis y neumonía, vacuna contra el cáncer cervical, servicios de salud dental y visión, cubierta de medicamentos, habilitación y rehabilitación, servicios de manejo de enfermedades crónicas y cualquier otro servicio considerado preventivo o por mandato legal estatal o federal.

Bajo las nuevas disposiciones se incluye, además, cobertura de medicamentos anticonceptivos y servicios relacionados a la lactancia. Por otro lado, la ley establece, bajo las disposiciones de composición familiar, que todo individuo puede permanecer hasta los 26 años de edad bajo la cubierta de plan médico de su madre, padre o tutor legar, sin importar su condición económica, académica o estado civil.

Es importante aclarar que las tarifas no hacen distinción por género, es decir, el paquete de beneficios esenciales es el mismo para todas las cubiertas y la distinción de mujer o la cobertura de servicios prenatales y maternales no puede ser excusa para un aumento o disminución en el costo y podría ser considerado como una distinción discriminatoria, violando, a su vez, la Constitución de los Estados Unidos de América y la de Puerto Rico.

Obamacare beneficia, además, a la comunidad Lésbica, Gay, Bisexual, Transexual y Transgénero (LGBTT), permitiendo que parejas del mismo sexo puedan beneficiarse de planes médicos bajo el término de pareja cohabitante. Esta distinción beneficia, a su vez, a las parejas heterosexuales no casadas legalmente. “Bajo plan individual, la pareja cohabitante tiene derecho a adquirir el plan médico como si fuese una pareja casada heterosexual”, aseguró la licenciada de la OSC.

Ojo con la renovación de contratos de cubierta médica

Como parte de sus disposiciones, el ACA estableció un periodo de transición para las compañías de seguro que permite que éstas puedan renovar las pólizas otorgadas antes del 1 de octubre de 2013, contratos que no cumplen con todas las disposiciones del Obamacare.

“Eso es lo que se llama un periodo transitorio y está permitido bajo la juramentación federal. No obstante, es la compañía de seguro quien tiene la opción de hacerlo; si la compañía de seguros no desea renovar el plan y lo que desea es cambiarlo a lo que se llama el plan Obamacare, lo puede hacer”, explicó Castillo.

De hecho, el periodo transitorio se extendió hasta el 30 de septiembre de 2016, es decir, que todos los contratos otorgados antes del 1 de octubre de 2013 pueden ser renovados nuevamente este año y durante el 2015, aunque no cumplan con todas las disposiciones de la ley federal. No obstante, a partir del 1 de octubre de 2016, todas las pólizas de seguro deben cumplir con las disposiciones del ACA.

Por otro lado, es importante entender que toda nueva póliza o contrato otorgado por una compañía de seguro debe cumplir en su totalidad con todos los mandatos federales.

Mayor cubierta puede representar aumento de costo

Los nuevos contratos y ofertas de las compañías de seguro en Puerto Rico, cumpliendo con todas las cubiertas que exige Obamacare, no representan necesariamente un alivio al bolsillo del consumidor. Aunque por un lado los ciudadanos se benefician de una cobertura mucho más extensa, lo cierto es que el pago mensual por seguro médico también aumenta, en algunos casos, considerablemente.

Este es el caso de Laura Feliciano (nombre ficticio para proteger su identidad), joven profesional de 26 años que recientemente adquirió una cubierta de seguro médico con una reconocida compañía de seguros de salud en Puerto Rico, luego de que quedara fuera de la cubierta familiar de la que se beneficiaba por su padre.

La orientación no fue muy eficiente; Feliciano presentó a Diálogo Digital una tabla comparativa de los distintos planes y los deducibles, lo que cubría en farmacia, especialistas, sub-especialistas, hospital, laboratorio, entre otros.

Mientras recibía la orientación por parte de la representante de la compañía de seguros, Feliciano le preguntó acerca de una cubierta que la aseguradora ofrecía a un costo de $99 dólares y que era bastante similar al plan que le estaban ofreciendo, pero a un costo de $148 dólares. La joven le explicó a la representante que conocía una persona que tenía ese plan y le preguntó por qué ella no podía tener el mismo.

“La representante me dijo que desde que todos los planes tienen que cumplir con las especificaciones del Obamacare eliminaron ese plan que tenía la persona que conozco”, relató Feliciano.

Sin embargo, Diálogo Digital comprobó que la compañía de seguros tiene disponible aún la cubierta de $99 dólares, pero solo para los que la adquirieron antes del 1 de octubre de 2013 y desean renovar el contrato. Feliciano optó por comprar la póliza de $148 dólares, que cumple con las disposiciones de Obamacare, aunque aseguró a Diálogo Digital que en ningún momento se le explicaron las nuevas cubiertas que garantiza la ley federal ni la diferencia de su póliza y otras anteriores cuyo costo era menor. Tampoco recibió orientación sobre cómo su edad puede o no afectar el costo de la póliza o cómo podría expandir su contrato a otra persona dependiente. La joven desconocía, además, que a partir de 2015 podría aplicar para nuevos beneficios.

Un nuevo plan para 2015

En entrevista con Diálogo Digital, el director de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Ricardo Rivera Cardona, anunció que a partir del próximo año la implementación de una nueva cubierta pública en Puerto Rico lograría beneficiar a 75 mil personas que se encuentran sin plan médico actualmente en la Isla o que pagan una cubierta que excede el costo que realmente podrían pagar en relación con sus ingresos.

Este grupo de personas que recibe un salario de $10,000 a $25,000 al año no cualifica hoy día para el plan médico gubernamental pero tampoco poseen la cantidad de dinero necesaria para pagar una cubierta privada. Este es el caso de Feliciano, aunque optó por acogerse a la cubierta que le ofrecieron mientras tanto. Esta nueva póliza deberá cumplir con todas las disposiciones del Obamacare y aún se desconocen los detalles de los costos. El periodo de suscripción comenzará el 1 de octubre de 2014. 

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SOBRE EL AUTOR

David Cordero Mercado

Periodista. Completó bachillerato en Información y Periodismo, segunda concentración en Ciencia Política, de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Río Piedras. Es estudiante graduado en la Escuela de Administración Pública del recinto riopedrense. Obtuvo el premio por el Mejor Reportaje Especial de la prensa escrita de Puerto Rico, otorgado por la ASPPRO en el 2013. Además, fue nominado en 2014 al premio por el Mejor Reportaje de Interés Humano, que otorga el Overseas Press Club Puerto Rico.