En momentos en que resurge el debate sobre las causas de las desigualdades de la salud y el rol de lo político en la búsqueda de soluciones, el libro del doctor Howard Waitzkin, profesor emérito de la Universidad de Nuevo México, titulado Medicine and Public Health at the End of Empire, cobra relevancia. Nos recuerda lo que ya Friedrich Engels, Rudolf Virchow, Salvador Allende y decenas de médicos y salubristas latinoamericanos habían mostrado: que la salud y la enfermedad están determinadas por las estructuras sociales y que en el capitalismo, en particular, existe una contradicción entre el logro de la salud y la búsqueda de ganancias. Luego de leer a Waitzkin, difícilmente podrán los salubristas pensar que hay algo de benevolencia en el capitalismo. La medicina y la salud ganan claridad al presentarse desde lo económico y político, exponiendo a los que toman decisiones que afectan la salud de poblaciones enteras. El libro revela estafas, conspiraciones a puertas cerradas, la estrangulación financiera de organismos internacionales de la salud, la explotación del trabajo y destrucción de los recursos naturales en países pobres, recortes presupuestarios para crear escasez artificial, torturas, ejecuciones, invasiones y guerras.
El autor presenta una temática y tesis atrayentes en un texto meticuloso que se sostiene con referencias amplias. Las diferencias de clases sociales, la explotación de los trabajadores y las condiciones de la producción capitalista ocasionan enfermedad. Por otro lado, la salud pública y los servicios de salud se han relacionado y contribuido a la expansión del capitalismo. En los años ochenta esta relación llega a un punto crítico cuando se configura una nueva división internacional del trabajo y se impone la doctrina neoliberal para justificar el nuevo orden mundial del llamado capitalismo global. Para el 1990, el neoliberalismo del Consenso de Washington se proyecta como una nueva fase de un imperialismo que exige a los países en desarrollo que privaticen el servicio público y desregulen y abran los mercados al comercio libre y al flujo de capital. Pero hay señales de cambio, dice Waitzkin, en la medida en que se abre la brecha entre ricos y pobres y los afectados se organizan y luchan. Gobiernos progresistas, principalmente en América Latina, están quebrantando la hegemonía del imperialismo, haciendo que el capitalismo enfrente contradicciones que no le permiten sostener el mismo patrón de dominación internacional del pasado. Para el autor, el imperialismo “muere lentamente” y se abre un espacio en el que la sociedad civil se convierte en agente de cambio.
Este texto de medicina social está organizado en lo que el autor considera como las tres etapas del imperialismo: Empire Past (1500-1980), Empire Present (1981-2010) y Empire Future (2011 en adelante). A pesar de ser éste un orden cronológico, la mala salud se explica de manera rigurosa como resultado de la expansión del capitalismo y las contradicciones inherentes a la búsqueda desenfrenada de la ganancia. Llama la atención el capítulo 3, en el que expone sobre la economía política de productos y servicios de salud y plantea, al igual que lo hizo Carlos Marx, que “la riqueza de las sociedades en que impera el régimen capitalista de producción se nos presenta como un inmenso arsenal de mercancías”. Describe la unidad de cuidado coronario (UCC) con el misterio de un fetiche. Esta tecnología sofisticada y costosa, que se supone salve vidas, fue realmente una necesidad creada para justificar su producción y venta. Una vez se satura el mercado estadounidense y ocurre la caída en la tasa de ganancias, las compañías productoras enfrentan el problema de sobreproducción. El resultado: se aumenta la productividad del trabajo, se diversifica en nuevos productos y se buscan mercados transnacionales. La efectividad de la UCC no se comprobó durante diez años. Cuando los estudios evidenciaron su ineficacia, las empresas ya habían amasado ganancias cuantiosas. El uso de esta tecnología prevaleció por encima de la alternativa humana y menos costosa de cuidar al paciente en la casa.
Con este ejemplo queda planteado al inicio del libro que la mercantilización de la medicina representa un proyecto colectivo de los representantes del capitalismo. En los capítulos posteriores no se menciona una sola estrategia en la que esta clase social y sus aliados trabajen primordialmente por la salud y el bienestar de las personas. Entre los aliados encontramos centros académicos, gobiernos, organizaciones mundiales de la salud y fundaciones. Un caso interesante es el de la Rockerfeller Foundation. Esta fundación familiar, establecida con la riqueza de sus negocios petroleros, se oculta tras un discurso de responsabilidad social con el objetivo de fomentar una opinión favorable sobre el capitalismo, y con ello, proteger sus intereses económicos a nivel mundial. Su objetivo es librar a los países en desarrollo de enfermedades infecciosas para hacer atractiva la penetración del capital, bajar los costos de salud de los trabajadores y aumentar su productividad.
La ideología es tema central para informar sobre cómo piensa la clase capitalista y los que controlan el estado, y sobre la doctrina con la que justificaron la ola de privatizaciones que golpeó a muchos países durante el periodo de 1980 al 2010. La misma está basada en la teoría económica neoclásica que aboga por la libertad individual y el libre mercado, en una economía de laissez-faire con mínimos controles de parte del estado. La idea de la superioridad del sector privado sobre el público para atender la salud se legitima con el discurso de que tiene “sentido común” pues la empresa privada es más eficiente. En Estados Unidos se desmantela el sector público y colocan los servicios de salud en manos de empresas privadas de cuidado dirigido. En América Latina muchas se financiaron con los fondos del seguro social y mostraron una expansión sorprendente. Allí, la ideología de la privatización no se sostuvo pues a finales de los 90 la mayoría de estas compañías se marcharon, dejando a países sumidos en un desempleo rampante.
Los acuerdos comerciales, según la tesis del autor, modificaron la capacidad de los estados-naciones de proteger la salud y los servicios médicos. En el “Imperio Presente”, quienes rigen el poder económico son una nueva clase capitalista transnacional, apoyada por organismos como la Comisión Trilateral, el Grupo G-7 y la Unión Europea, entre otros. Estos capitalistas tienen una consciencia de clase que los unifica y da poder para maniobrar y lograr leyes que les favorezcan. Waitzkin echa mano a la metáfora de una puerta circular (revolving door) por la que entran oficiales del gobierno al proceso legislativo para favorecer a farmacéuticas y empresas de cuidado dirigido. Por la misma, salen al sector privado para recibir su recompensa en puestos con salarios jugosos. El impacto del neoliberalismo fue adverso no sólo sobre los servicios de salud y el acceso a medicamentos, sino también sobre el medioambiente, el trabajo, la alimentación y el agua.
Medicine and Public Health at the End of Empire termina con esperanza. Las luchas populares en El Salvador, Bolivia y Ciudad de México en contra de las políticas neoliberales de privatización han sido exitosas. Otros países como Venezuela, Uruguay y Brasil muestran diferentes niveles de logros en su práctica de la medicina social. En Estados Unidos se inició la discusión para reformar el sistema de salud y hacerlo universal. Estos espacios, que el autor llama contra-hegemónicos, deben ser aprovechados. Recomienda activismo para fomentar el debate público y la extensión del movimiento para el cambio social. Hay que rechazar la idea de que el “Imperio” es inevitable.
El doctor Howard Waitzkin es profesor de la Universidad de Nuevo México y profesor adjunto del Programa doctoral en determinantes sociales de la salud de la Escuela de Salud Pública del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico. Durante el mes de febrero, Waitzkin dictará un curso de Economía política de la salud a los estudiantes de este programa.
